Grundsätzlich erstatten wird ärztliche Leistungen, wenn diese medizinisch notwendig sind und nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet werden. Um die medizinische Notwendigkeit zu prüfen, benötigen wir die Angabe einer ärztlichen Diagnose in Ihrer Rechnung.
Bei medizinisch notwendigen Leistungen prüfen wir außerdem, ob die Höhe der Abrechnung nach der GOÄ angemessen erscheint. Die ärztliche Abrechnung unterliegt, gemäß der GOÄ, genauen Regeln. Manche Leistungen – beispielsweise für Beratungen – darf die Arztpraxis lediglich in bestimmten Zeitabständen abrechnen. Andere Leistungen wiederum sind in einer sogenannten Zielleistung zusammengefasst. In diesem Fall darf die Arztpraxis ausschließlich die Zielleistung berechnen. Teilleistungen sind dann nicht erstattungsfähig. Damit wird die Doppelabrechnung von Leistungen vermieden. Insgesamt entscheiden die Umstände und der konkrete zeitliche Ablauf der Behandlung darüber, welche Leistungen in welcher Höhe erstattungsfähig sind.
Für die Erstattung medizinisch notwendiger ärztlicher Leistungen berücksichtigen wir den 2,3-fachen , für medizinisch-technische Leistungen den 1,8-fachen Steigerungsfaktor und für Laborleistungen den 1,15-fachen Steigerungsfaktor.
Ist die Erbringung der Leistung schwieriger oder zeitaufwändiger als üblich, kann der Arzt die Regelsätze der GOÄ überschreiten. In diesem Fall erstatten wir ärztliche Leistungen bis zum 3,5-fachen, medizinisch-technische Leistungen bis zum 2,5-fachen und Laborleistungen bis zum 1,3-fachen Satz. Voraussetzung ist: Die Arztpraxis begründet das Überschreiten für jede einzelne Leistung in der Rechnung verständlich, nachvollziehbar und einzelfallbezogen. Diese schriftliche Begründung muss die Arztpraxis daher speziell auf Ihre Person abstimmen und entsprechend formulieren.
Ein Beispiel für eine nachvollziehbare Begründung ist: „Besonders zeitintensive Untersuchung aufgrund mehrerer gleichzeitig bestehender Erkrankungen, siehe Diagnosen“. Pauschale Begründungen erkennen wir hingegen nicht an. Falls Ihr Arzt noch höhere Steigerungssätze mit Ihnen schriftlich vereinbart, führt dies zu Selbstbehalten.
Nachweis bei ärztlichen Auslagen
Hat Ihre Arztpraxis Ihnen sogenannte Auslagen berechnet, wie beispielsweise Medikamente, Verbandmaterial oder Portokosten? Auch diese Auslagen sind in vielen Fällen erstattungsfähig. Bitte beachten Sie, dass wir ab einem Betrag von 25,57 Euro je einzelne Auslage einen Nachweis benötigen – beispielsweise eine Kopie der Lieferantenrechnung. Eine pauschale Berechnung von Auslagen ist nach der GOÄ nicht vorgesehen und kann daher von uns nicht erstattet werden.
Ärztliche Leistungen im Krankenhaus
Ob Untersuchung, Operation oder Visite: Ärztliche Behandlungen zählen grundsätzlich zu den allgemeinen Krankenhausleistungen. Bei der Aufnahme in ein Krankenhaus können Sie entscheiden, ob Sie neben den allgemeinen Krankenhausleistungen zusätzliche Wahlleistungen beanspruchen möchten. Eine gängige ärztliche Wahlleistung ist die Chefarztbehandlung. Sie erhalten hierfür eine gesonderte Rechnung. Bitte legen Sie uns mit der Rechnung über die Wahlleistung die dazu passende schriftliche Wahlleistungsvereinbarung mit dem Krankhaus vor.